朱英斌医生的科普号

最近科里又收治了一批发热伴的患者，对治疗又有了自己的一些新思路，在此与大家一起分享：个人认为以下情况要高度重视，很有可能发展为重症病例：1、持续高热的。2、出现肢体抖动的。3、消化道症状剧烈的。4、表情淡漠的。5、白细胞明显降低的。6、血小板下降迅速的。如出现以上情况个人建议尽早应用丙种球蛋白（发热7天内，足量，成人20克每天，连用2-3天），血小板应用关口提前。现在我们正在尝试应用血浆，其一血浆里面有很多凝血因子等，对患者凝血机制可能有一定帮助，比单纯应用人血白蛋白应该要好。其二我们想是不是血浆里面会有此病的一些抗体。毕竟发热伴已经有很多年了。这只是我们的推测，还没有证据。对出现肢体抖动的人除以上治疗，还要尽早应用降低颅内压的药物，一般我们是甘露醇与甘油果糖联合应用，3天后撤掉甘露醇。防止诱发心衰。

1、肺结核、结核性胸膜炎：肺结核多有全身中毒症状，如午后低热、乏力、盗汗、体重减轻、失眠、心悸等，可伴有咯血症状，或为首发症状，查血结核抗体阳性，X线检查示病灶多在双肺上叶，密度不均，多态性、多灶性、多钙化、少有结节聚集，可有空洞或肺内播散，痰中可找到结核菌。结核性胸膜炎胸水细胞学分类以单核细胞为主，胸水ADA增高。2、心衰引起的胸腔积液：可见于左室功能衰竭病人中，一般有心衰的其他症状和体征，如进行性的劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、周围性水肿、颈静脉怒张、双侧肺罗音或奔马律，心衰症状改善后，胸腔积液大多能自行消退。双下肺多可闻及湿罗音，胸部X线片除胸腔积液外，可有心脏增大。胸腔积液常为双侧性，漏出性。3、低蛋白血症引起的胸腔积液：血清白蛋白较低，胸腔积液性质多为漏出液。4、恶性胸腔积液：除原发性胸膜间皮瘤发生恶性胸腔积液外，多数由肺癌、乳腺癌及其他部位的肿瘤转移所致，多数病人无发热，有胸闷、气短、乏力、消瘦，病程进展快，胸腔积液多成血性，LDH>200U/L,胸水脱落细胞、CEA等检查可协助诊断。5、风湿免疫病引起的胸腔积液：类风湿关节炎活动期及SLE等结缔组织病活动期可并发胸腔积液，但病人有明显的关节症状，胸腔积液常为少量，胸液含糖量很低，类风湿因子及其他自身抗体常阳性，还可能并发肺部间质性病变。6、肺炎并胸腔积液：起病急，可有发热、胸痛、咳嗽、咳痰、气短症状，X线检查有肺炎存在，早期胸水多草黄色，白细胞偏高，以中性粒细胞为主，蛋白>25g/l，胸水涂片及培养可找致病菌，抗生素治疗有效。7、肺脓肿：起病急，高热，咳大量浓痰，血白细胞及中性粒细胞增多，抗生素治疗有效。空洞多位于肺下叶，周围炎症浸润较严重，空洞内常有液平面，而肺结核空洞多发生在肺上叶，空洞壁较薄，洞内少有液平面。8、淋巴瘤：常见发热、消瘦、贫血，胸膜受累可出现胸腔积液，胸内淋巴结多为单侧或双侧不对称肿大，常累及纵隔淋巴结。淋巴结及骨髓穿刺有助诊断。本文系朱英斌医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1、结核性脑膜炎脑脊液ADA的临床诊断意义：ADA在1-4U/L之间，帮助排除结脑。4-8U/L之间，不足以证实或排除。大于8U/L，提高结脑的诊断。（注意隐球菌脑炎）少见结脑的特殊表现：少数患者无结核中毒症状，仅以以下症状出现：1、仅以癫痫发作 2、下肢活动障碍或单侧上肢活动障碍。3、眼睛内斜视。4、嗅觉异常等。绝对卧床 目的：1、防止急性期脑池渗出物沉积颅底，阻塞大脑导水管或脑脊液循环不畅，造成或加重脑积水。2、颅底有视神经交叉在此经过，防止病变沉积会侵犯视神经引起失明。3、防止高颅压造成脑疝。卧床时间：一般定为半年 1、结脑一般治疗半年病情才稳定，可逐渐起床活动。2、临床观察，不卧床或卧床少的近期病情易反复。（注意适当活动四肢，防止肌肉萎缩、血栓形成，注意饮食）治疗方面的问题：1、初治首选一线通过血脑屏障的药物。强化期治疗建议至少6个月（HRZELfx，H0.5-0.6,R0.6，Z/E剂量不变。静滴比口服好）,继续期最好HRZE方案2年（探讨）。激素以个体化方案为宜。2、异烟肼、左氧可诱发癫痫。3、颅内低压及高压临床症状一样，应注意区分。（治疗方案不同）4、可出现类赫氏反应，处理：①对症、降颅压。②激素暂时加量。③抗结核治疗方案不变，药物不减。合并感染必要时加强治疗。椎管注药相关问题每周2次为宜，20次为上限或椎管造影。抽药先抽抗结核药，后激素。不良反应：轻度：注射过快，局部刺激导致腰部或下肢疼痛（要慢）重度：1、癫痫发作。处理：停止注射或减少给药剂量、抗癫痫治疗。2、截瘫。处理：核对药品，立即脑脊液置换。预防脑疝：提前应用甘露醇。注意低颅压：减激素和甘露醇。特别提出患者不能吃茄子、鱼虾等，侧卧位慢进食。2、血型播散型肺结核注意排除合并结脑、肝结核、胸外结核、骨关节结核等。影像学资料：以前胸片“大小、密度、分布三均匀”已经淘汰。现提出随机分布。可双方弥漫性分布，可单肺叶、肺段分布。支气管播散与血型播散的区别：血型播散分布在肺泡间隔、小叶间隔、血管及支气管周围以及胸膜下，为肺泡外结节。支气管播散是沿气管分布，属于肺泡内结节。注意区分，以便对血播患者病情得以足够的重视。3、继发性肺结核 影像学资料中如出现树芽征，提示结核活动。建议重视三维重建及增强CT，有利于明确病变部位、性质及鉴别诊断。4、肺结核外科适应症（1985年版，今年7月份准备制定新标准）①直径3CM以上，化疗无改变。②厚壁张力性空洞影，化疗空洞未闭合，继续排菌。③急性大咯血，内科止血无效。④肺结核合并支气管扩张，反复咯血，内科治疗无效。⑤一侧肺毁损，内科治疗仍排菌咯血。⑥肺内纵膈支气管淋巴结结核，支气管狭窄支气管淋巴瘘者。⑦结核性脓胸或支气管瘘⑧不能排除肺肿瘤。5、结核性胸膜炎ADA并非越高结诊断结核性胸膜炎越充分。ADA水平60-90U/L结核性胸膜炎阳性水平高。如高于90U/L，结核性胸膜炎的可能降低。球孢子菌病和组织胞浆病以及非感染性疾病比如腺癌、淋巴瘤、血液病、胶原血管性疾病（如类风湿、SLE）等均可见ADA明显升高。胸膜结核瘤：多在抗结核过程中出现，突出胸膜的半圆形肿块。局部肺穿刺病理科提示结核改变。影响因素有：抗结核治疗方案不强，胸水引流不彻底，胸水粘连、胸膜增厚包裹等。如加强治疗方案后仍出现进一步增大趋势可考虑手术切除，并继续抗结核治疗。

发热伴血小板减少综合征（SFTS)是近年新兴起的一种传染病，其病原体为SFTS病毒，是一种新型的布尼亚病毒科白蛉病毒属病毒。目前在我市流行广泛，且近期重症病例较多。这些患者在发热的基础上短时间内便出现多脏器功能衰竭，严重者甚至会危及生命。因此如何更好的提高患者的治愈率成为摆在我们面前的难题。为此我们查阅了相关文献，并通过积极抢救危重患者所积累的经验，经整理、分析后认为静滴丙球及血小板是治疗重症发热伴血小板减少综合征的两大“法宝”。理由如下：对重症病毒感染而言，静滴丙球是一个永恒的话题，故在此不做阐述!（注：丙球尽可能在发病7天内输注）至于静滴血小板目前在所有的文献中尚无明确提出。但经我们临床应用后行之有效，结合目前专家们所提出的理论，我们为此做如下解释：在目前专家们提出的理论体系中指出，SFTS病毒能粘附至血小板上，这可被脾巨噬细胞识别并吞噬，导致血小板下降。为此我们认为根据此理论如果我们输注血小板，那么血小板粘附病毒的能力将明显增强，而且被血小板粘附后病毒就不可能再进入相关的靶器官进行复制（SFTS病毒可在多种细胞类型中进行复制，但其主要的靶目标是网状细胞）。同时我们静滴丙球后人体的免疫机能得以强大，杀灭病毒的能力随之增强。这样双管齐下必定事半功倍。既然病毒消除了，那么对疾病的转归还用多说吗？发热伴血小板减少综合征可以出现凝血功能障碍，导致DIC、颅内出血等并发症，一旦出血DIC或颅内出血，死亡率几乎100%。故早期及时应用血小板对预防DIC、颅内出血还能起到重要作用。当然血小板毕竟是血制品，不可能无原则的输注。经我们反复论证认为血小板小于40*109/L便给予血小板输注。如果等到血小板降到较低的水平再输注血小板那么病毒已经进入靶器官进行大量复制并形成病毒血症，即便大量输注血小板也已经有正月十五贴门神的感觉了。当然其他出现的脏器功能衰竭可对症处理了（该病首先累及肝脏和心脏，然后是中枢神经、肺脏和肾脏）。

病因病因：该病病因复杂，一般认为与感染、药物、雌激素以及其他疾病有关。1.链球菌感染某些患者可发生在上呼吸道感染、咽峡炎和急性扁桃体炎之后。2.结核菌感染越来越多的证据说明该病与结核感染有密切关系。国内统计同时合并结核菌感染，或有陈旧性结核病灶，或结素试验阳性者，占60%以上，认为该病是机体对结核菌或其毒素的过敏现象。3.药物某些药物尤其是溴剂、磺胺药以及口服避孕药，是该病最常见的致病原因。4.该病是一种由许多原因引起的皮肤变态反应，真正的发病机制还不清楚。有人认为该病是一种血管对微生物或其他抗原的迟发性变态反应。5. 其他疾病其他如自身免疫病、溃疡性结肠炎、结节病等均可伴有结节性红斑。此外，急性、慢性白血病，也可伴发该病。2 结节性红斑常见于小腿伸侧，临床表现为红色或紫红色疼痛性炎性结节，青年女性多见，病程有局限性，易于复发。发病前有感染史或服药史，皮损突然发生，为双侧对称的皮下结节，自蚕豆至核桃大不等，数目达10个或更多，自觉疼痛或压痛，中等硬度。早期皮色淡红，表面光滑，轻微隆起，几天后，皮色转暗红或青红，表面变平。3～4周后结节逐渐消退，留暂时色素沉着，结节始终不发生溃疡。皮损好发于胫前，也可见于大腿、上臂伸侧及颈部，少见于面部。慢性结节性红斑不同于急性结节性红斑的特征，其常发生在老年妇女，皮损为单侧，若为双侧，则不对称，除关节痛外，不伴有其他全身症状。结节不痛，且比急性结节性红斑软。3检查1.血常规检查白细胞计数一般正常或轻度升高，但在初期，伴有高热、扁桃体炎或咽炎时，白细胞计数及嗜中性粒细胞计数可明显增高。2/3的患者血沉增快。类风湿因子亦可为阳性。有人测定患者血清β2微球蛋白增高。2.免疫学检查在伴有结核时，结核菌素试验可阳性。3.X线检查原发病为肺结核时，常可发现肺门淋巴结肿大。文献报道发生在16～30岁的青年女性，有结节性红斑，X线显示有双肺门淋巴结肿大者，称为Buner综合征，并认为该类患者肺门淋巴结肿大，实际上是全身性结节性红斑的一种表现。4.病理检查主要病理改变发生于皮下脂肪小叶间隔。在早期急性炎症反应阶段，主要为中性粒细胞浸润，伴有少量淋巴细胞、嗜酸粒细胞和少量红细胞外渗。随着病情发展，中性粒细胞很快消失，而代之以淋巴细胞、浆细胞和组织细胞浸润。在脂肪小叶间隔中，可出现巨细胞和肉芽肿改变。血管和脂肪小叶损伤不明显。4鉴别诊断1.硬红斑多发生于小腿屈侧，常单发或为数个，皮损较结节性红斑为大，病程长，可自发性破溃，形成溃疡，愈合后留有不同程度萎缩。2.回归发热性结节性非化脓性脂膜炎回归发热性结节性非化脓性脂膜炎为结节性红斑皮损，主要位于胸、腹、股和臀部，成团出现，消失后留有局部萎缩和碟形凹陷，每次发作均有发热，病理改变为皮下脂肪小叶炎。3.亚急性结节性游走性脂膜炎亚急性结节性游走性脂膜炎出现在小腿的结节性红斑样皮疹，通常病程早期可发生在单侧，无痛，呈离心性扩大，边缘鲜红，中央变白，可逐渐变平而形成斑块，大小为10～20厘米，持续时间两个月到两年不等，表现有色素沉着，也称游走性结节性红斑。5治疗1.全身治疗（1）寻找病因予以相应治疗。急性期可卧床休息，抬高患肢，避免受寒及强劳动。有明显感染灶者，可配合抗生素。（2）疼痛较著者可口服止痛药和非甾体类抗炎药，如吲哚美辛（消炎痛）及布洛芬等。有明显感染者，给抗生素。严重者，给予皮质类固醇激素，如泼尼松（强地松），或倍他米松/二丙酸倍他米松（得宝松）肌注，3周1次，可迅速控制病情。另外，可用10%碘化钾合剂，每天3次，服2～4周。该法安全有效，但应注意长期应用可导致甲状腺功能低下。病情顽固者，可应用羟氯喹、氨苯砜，也可服中药雷公藤片或昆明山海素片。全身治疗也可用紫外线、蜡疗，透热或音频电疗。2.局部治疗局部治疗原则为消炎、止痛。外用鱼硼软膏，10%樟脑软膏敷包扎或75%酒精局部湿敷，另外外涂皮质激素软膏，有止痛作用。也可皮损内注射去炎松混悬液约0.3毫升加2%普鲁卡因溶液中注射，对结节持续剧烈疼痛者有明显作用。

盆腔结核多合并输卵管结核，可分为两型。其一为湿性腹膜炎，以渗出为主，在腹膜上散布无数大小不等的灰黄色结节，渗出物为浆液性草黄色澄清的液体，积聚于盆腔，有时因粘连可形成多个包裹性囊肿，需与卵巢肿瘤相鉴别。其二为干性腹膜炎，以粘连为主，又称粘连性腹膜炎，特点为腹膜增厚，与邻近脏器之间发生紧密粘连，粘连的块状物，常发生干酪样坏死，易形成瘘管。症状 子宫内膜受结核菌感染后，开始时由于子宫内膜发炎充血或溃疡，可有月经过多或淋漓出血症状。如未能及时诊断与治疗，病情可进一步发展，使大部分子宫内膜被破坏，于是月经就变得稀少、最后子宫内膜全部被破坏，而为疤痕组织代替，这时，月经停止。盆腔结核患者可有一般结核的全身症状，如低烧、盗汗、消瘦、无力等，亦可能没有任何症状。原因 该病多继发于肺结核。在生殖器中，最先受到感染的是输卵管，其次是子宫内膜和盆腔腹膜。卵巢、子宫颈结核较少见。应对措施 患原发不孕症，月经稀少或闭经，慢性盆腔炎久治不愈，曾有肺结核和肠结核史患者，都可能患上此病，可请医生取子宫内膜作病理检查。如确认诊，应在医院接受正规治疗。预防盆腔结核的办法是加强锻炼，增强体质，做好卡介苗接种，积极防治肺结核、淋巴结核和肠结核病等。治疗方法 盆腔结核诊断一经明确，不论病情轻重，均应给予积极治疗，尤其轻症病人，难以肯定其病灶是否已静止或治愈，为防止日后病人一旦免疫功能下降，病情有发展可能;即使无明显症状，亦应晓以利害，说服其接受治疗。 目前盆腔结核治疗，包括一般治疗，抗结核药物治疗及手术治疗。盆腔结核的一般治疗 盆腔结核与其他器官结核一样，是一慢性消耗性疾病，机体免疫功能的强弱对控制疾病的发展，促进病灶愈合，防止药物治疗后的复发等起很重要作用，故急性期病人至少需卧床休息3个月。病变受到抑制后可以从事轻度活动，但也要注意休息，增加营养及富于维生素的食物，夜间要有充足睡眠，精神须愉快。特别对不孕妇女更要进行安慰鼓励，解除思想顾虑，以利于全身健康状况的恢复。盆腔结核的抗结核药物治疗 抗结核药物的出现，使结核病的治疗发生了大的变革和飞跃，其他治疗措施已大多废弃，以往需要手术的病例也为安全、简便、更有效的药物治疗所替代。但为了要达到理想疗效，必须贯彻合理化治疗的五项原则，即早期、联合、适量、足程和规则使用敏感药物。早期结核病变处于细菌繁殖阶段，病变愈早愈新鲜，血供愈佳，药物愈易渗入;治疗积极可防止延误而形成难治的慢性干酪化病灶。联合用药能杀死自然耐药菌或阻止繁殖、产生抗药性结核菌的机会大大下降，但由于药物治疗疗程长，病人往往不易坚持，出现过早停药或不规则服药等情况，导致治疗失败。为此临床医生更应注意规则及足程这两个原则，关注病人治疗情况，加强对病人的督导，避免中途停药或任意换药，治而不彻底，造成耐药、难治等恶果。 由于盆腔结核病人相对地说数量较少，难以进行很好地临床对照试验，因此采用的治疗方案均来自肺结核的治疗经验。手术治疗盆腔结核 盆腔结核以抗结核药物治疗为首选，一般不作手术治疗。为避免手术时感染扩散，减少盆腔器官广泛粘连、充血而导致手术操作困难，也有利于腹壁切口的愈合，术前应作抗结核治疗一二个月。 只有在：①药物治疗6个月，盆腔包块持续存在;②多种药物耐药;③症状(盆腔疼痛或子宫异常出血)持续或复发;④药物治疗后病变复发;⑤瘘管未能愈合;⑥怀疑同时有生殖道肿瘤存在等，方考虑手术治疗。 手术并发症目前虽已很少，但在术时仍应高度警惕。凡炎块粘连严重，分离时损伤邻近脏器，可能发生瘘管，故在分离粘连时应避免用力作钝性剥离。一经在器官间作出分离线后，即作镜性剥离，每次宜少剪，循序渐进。陈旧肠管彼此间粘连不必予以分离。愈着性粘连宁可残留小部分宫壁或输卵管附着于肠管或膀胱，比强行切除全部更为安全。如遇盆腔器官粘连严重、广泛，应查明圆韧带，首先游离子宫底，便于确定手术方向，进行剥离。 如有盆腔结核所形成的瘘管，手术前应作泌尿系及全消化道X线检查，以了解瘘管的全部情况后，才可进行手术。术前数日开始服新霉素进行肠道准备。 手术已将子宫及双侧附件完整切除，腹腔内病灶全部除净，无并存其它器官结核，则术后再作一二个月抗痨治疗即可，避免复发。

1、保持乐观情绪，精神愉快；2、按照医嘱按时、按量服药，完成疗程；3、不随地吐痰，不近距离对他人咳嗽、打喷嚏、大声说话；4、生活有规律，早睡早起，劳逸适度，坚持锻炼；5、禁止烟酒，少吃刺激性食物；6、减少房事，节制性生活。

结核病是消耗性疾病，要加强营养，注意食物多样，营养均衡，如1、谷物、淀粉类食物2、肉类、水产品、蛋、乳及大豆制品；4、新鲜的蔬菜、水果和粗杂粮等。 从某种意义上说，结核病人“养”比“治”更重要，（当然要“养”“治”结合方为上策）。如果不注意调养，即使治疗得当，也会加重病情，尤其是春冬季节，气候寒冷，除了积极治疗外，要特别重视养生。养生原则：1、室不乱：为病人提供良好的居住环境。如房间向阳、整洁、方便，空气新鲜，室内温度、湿度适宜；2、心不烦：帮助病人解除精神负担，保持乐观、稳定的情绪；3、食不抱：在加强营养的同时，强调饮食规律、定时、定量，尤其注意不可饮食过饱；4、衣不寒：结核病人多体质虚弱，冬春季易感冒，加重病情，所以，要特别注意在天冷、大风时增加衣服，以避风寒。

1、咳嗽、咳痰两周以上；2、痰中带血丝；3、低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻等。出现可疑症状要到当地县级以上疾病预防控制中心或结核病防治所或当地指定的医疗机构去诊治。

人体初次受到结核杆菌感染后，通常绝大多数人没有任何症状，也不发生结核病；少数感染结核杆菌的人抵抗力降低时，可能发生结核病。 以下人容易患肺结核：1、未感染过结核杆菌的人；2、与排菌肺结核病人密切接触的人；3、患有艾滋病、糖尿病或长期应用免疫抑制剂的人；4、患有尖肺病及其他呼吸道阻塞性疾病的人。 结核病是一种慢性传染病，而不是遗传病，所以结核病不会遗传；有的家庭同时有几个结核病人，主要是由于家庭中存在传染性肺结核病人相互传染的结果，而不是遗传。